原告蘇州某人力資源公司與被告某健康保險(xiǎn)股份有限公司簽訂《團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》,約定原告在被告處投保商業(yè)保險(xiǎn),合同約定原告員工作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生工傷意外傷害事故,由被告按照合同約定進(jìn)行理賠。2020年7月3日,原告員工趙某發(fā)生工傷,經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘,原告向被告申請(qǐng)理賠,被告卻以被保險(xiǎn)人趙某職業(yè)或工種變更、職業(yè)類(lèi)別與參保不符為由拒絕理賠。雙方遂產(chǎn)生糾紛,原告委托本律師將被告訴至法院,要求被告一次性支付保險(xiǎn)理賠款18萬(wàn)余元并支付逾期付款利息。
我司律師在接受委托后,仔細(xì)查閱雙方提交的證據(jù)材料、多次與原告工作人員確認(rèn)受傷員工職業(yè)及工種情況,并檢索了近些年來(lái)全國(guó)各級(jí)法院(特別是是江蘇省內(nèi)各級(jí)法院)此類(lèi)案件的判決書(shū)。庭審中,被告抗辯受傷員工趙某投保時(shí)職業(yè)類(lèi)別為第4類(lèi),事故發(fā)生時(shí)為第5類(lèi),并提交被告公司自行制作的職業(yè)類(lèi)別明細(xì)表。我司律師抓住被告痛點(diǎn),明確指出簽約時(shí)被告并未明確告知原告職業(yè)類(lèi)別劃分標(biāo)準(zhǔn)及類(lèi)別不同理賠受限等內(nèi)容,被告亦未提交相關(guān)證據(jù)證明其主張。
最終,雙方達(dá)成調(diào)解,被告向原告一次性賠償18萬(wàn)余元,并承擔(dān)訴訟費(fèi)。